Q: 얼마전 아버지께서 오토바이 교통사고를 당하셨어요. 치료비 지불시 교통사고는 건강보험 혜택이 안된다고 하던데, 기준이 무엇인가요?

A: 국민건강보험법 제53조에 급여를 받을 수 없는 경우 즉 급여제한 사항에 대해 정해놓고 있으며, 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우에 보험급여를 하지 않습니다.

쌍방폭행과 같은 고의 사고와 무면허 운전, 음주운전 등의 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있을 경우 건강보험이 적용되지 않습니다.

이외에도 같은 조 2항에 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받게 되는 경우이거나, 보험료를 법령에서 정한기간 이상 체납된 경우에도 건강보험이 제한될 수 있습니다.

아버님의 경우에는 무면허 운전으로 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우에는 급여가 제한됩니다.